Ventilación Mecánica No Invasiva en DMD

Introducción

La ventilación mecánica no invasiva implica ventilar sin invadir la vía aérea del paciente, es decir sin requerir de la intubación traqueal o de la traqueotomía. En su lugar utiliza una interfase de adaptación entre la tubuladura del ventilador mecánico y el paciente que se fija en forma casi hermética a la cara del mismo, alrededor de los orificios naturales (nariz y boca).

 Las primeras experiencias con ventilación no invasiva fueron desarrolladas utilizando sistemas de presión negativa tales como el pulmotor o la cama oscilante durante la epidemia de poliomielitis en los años 50 y actualmente se encuentran en desuso.

La ventilación no invasiva a presión positiva se desarrolla a partir de trabajos publicados en 1987 y se expande y generaliza durante la década del 90.

La tecnología moderna ha permitido el desarrollo de ventiladores mecánicos especialmente diseñados para ventilación no invasiva con modos ventilatorios que se ajustan a las necesidades de cada patología y cada paciente en particular. Esto ha permitido ampliar las indicaciones de la ventilación no invasiva y el entorno en el que se realiza, dejando de ser un procedimiento específico de las áreas de cuidados críticos para expandirse a otros ambientes inclusive al domiciliario.

En esta revisión consideraremos aspectos relacionados con la selección del paciente, el equipamiento necesario, los modos ventilatorios utilizados, las indicaciones, las ventajas y desventajas, las complicaciones y los resultados del uso de esta moderna modalidad de ventilación mecánica.

Selección del Paciente

los pacientes candidatos a ventilación no invasiva deben reunir una serie de condiciones para poder ser sometidos a esta técnica. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

Estado de conciencia: deben ser pacientes lúcidos, capaces de comprender la naturaleza del procedimiento y colaborar con el equipo tratante. La ansiedad que produce inicialmente el sellado de la interfase puede ser manejada explicando al paciente las molestias y sensaciones que va a experimentar.

Estado de la vía aérea: Las fosas nasales deben estar permeables. El paciente debe ser capaz de manejar las secreciones, toser, expectorar y deglutir.

Patología pulmonar: no debe ser extremadamente severa. La resistencia muy elevada de la vía aérea y/o la compliance tóracopulmonar muy baja, obligan al uso de presiones elevadas para la ventilación, lo que resulta en mayor grado de fugas y de aerofagia. La hipoxemia severa puede requerir PEEP Y FiO2 altas, las cuales no son fácilmente aplicables usando ventilación no invasiva.

Adaptabilidad a la interfase: la delgadez extrema, malformaciones faciales, ausencia de piezas dentales o presencia de prótesis pueden ser un factor limitante para una adecuada adaptación a la interfase. De todas maneras cada vez aparecen interfaces más versátiles que permiten cubrir estas necesidades.

Equipamiento Necesario

1. Interfaces: son los elementos que permiten la adaptación entre el paciente y la tubuladura del ventilador mecánico. Se colocan alrededor de los orificios naturales (nariz y boca), adaptándolos en forma semihermética. Pueden cubrir nariz y boca (máscaras faciales), nariz (máscaras y almohadillas nasales) o solamente boca (piezas bucales).

Son de material blando flexible siliconado con la superficie de adaptación lisa y acolchada (inflable o no y en algunos casos de un material símil gelatina para hacerlas más confortables y mejor toleradas). Se debe tratar de utilizar siempre las que involucren la vía nasal, ya que esto permite filtrar, calentar y humidificar el aire, mientas que el paciente puede comunicarse verbalmente

La fijación de la interfase se realiza mediante diferentes tipos de arneses, cómodos, de fácil utilización, que permitan realizar diversas actividades, incluso dormir. No deben permitir fugas excesivas ni producir compresión exagerada.

Se debe adecuar cada sistema de fijación a las características del paciente y de la interfase usada. Debe ser confortable. No permitir fugas excesivas. No producir compresión que cause dolor, isquemia o edemas.

2. Ventiladores mecánicos: puede realizarse ventilación no invasiva utilizando ventiladores mecánicos convencionales, microprocesados, que cuenten preferentemente con la modalidad de presión de soporte. En estos casos se usa como interfase una máscara facial acolchada a la que se adapta la tubuladura en Y del respirador. Se usa generalmente para soporte de corto término luego de la extubación en pacientes que estaban ventilados en forma invasiva en ambiente de terapia intensiva. Permiten realizar monitoreo complejo.

Existen en el mercado ventiladores mecánicos diseñados exclusivamente para la ventilación no invasiva. Varían en su complejidad de acuerdo al objetivo que se persiga y al entorno en el que se utilicen. Los aparatos diseñados para uso domiciliario son de fácil manejo y permiten la aplicación de CPAP o de BIPAP, se usan sobre todo en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y pueden ser manejados por el paciente o sus familiares. Permiten escaso o nulo monitoreo.

Otros ventiladores no invasivos han sido diseñados para uso institucional. Son de mayor tamaño, permiten el uso de modos modernos de ventilación mecánica y un profundo monitoreo. Se usan generalmente en situaciones agudas. Requieren manejo por personal entrenado y se usan en áreas de cuidados críticos o especiales.

Modos Ventilatorios

Básicamente, aunque la modalidad volumétrica (prefijar un volumen corriente determinado) es posible, la ventilación no invasiva utiliza modos ventilatorios limitados por presión (lo que significa fijar límites de presión espiratoria e inspiratoria).

EPAP (expiratory positive airway pressure): fija el límite de presión espiratoria por encima del nivel cero de la presión atmosférica.

IPAP (inspiratory positive airway pressure): fija el límite de presión inspiratoria.

CPAP (continuos positive airway pressure): mantiene una presión positiva continua en la vía aérea. En este caso la IPAP y la EPAP se fijan en un mismo valor (por ej. 5 cm de agua). No es una modalidad ventilatoria en términos estrictos ya que todo el volumen corriente movilizado depende del esfuerzo del paciente. Sin embargo la ventilación se ve favorecida por diferentes mecanismos. En el caso de la apnea obstructiva del sueño, la CPAP mantiene abierta la vía aérea superior permitiendo la ventilación. En las patologías restrictivas agudas como el edema agudo de pulmón, la injuria pulmonar o el síndrome de distress respiratorio agudo la CPAP produce un incremento de la capacidad residual funcional, mejorando las propiedades mecánicas del pulmón al desplazar la ventilación hacia una zona más favorable dentro de la curva presión - volumen, lo que produce reclutamiento alveolar, disminuye el trabajo respiratorio y mejora el intercambio gaseoso.

BIPAP (bilevel positive airway pressure): en esta modalidad se establece un nivel de IPAP (ej: 15 cm de agua) y otro de EPAP (ej: 5 cm de agua). La diferencia entre ambos es el nivel de presión de soporte (PS). El volumen corriente que ingresará dependerá del nivel de presión de soporte y de la compliance tóraco pulmonar del paciente.

PAV (proporcional assist ventilation): es un modo especial en el cual el ventilador mecánico varía el nivel de asistencia en base a la demanda ventilatoria del paciente, la cual es evaluada a través de la medición de la presión inspiratoria inicial generada por la actividad de los músculos respiratorios en cada respiración.

Ventilación Controlada: si bien la mayoría de los ventiladores no invasivos trabajan en modalidad espontánea / asistida (es decir que requieren de la actividad respiratoria del paciente), algunos de ellos pueden funcionar como asistida /controlada lo que significa que permiten fijar una determinada frecuencia respiratoria en el ventilador que le permite asumir el control de la ventilación cuando la frecuencia respiratoria del paciente desciende por debajo de la frecuencia seteada.

Indicaciones

La ventilación mecánica, inicialmente asumida como un procedimiento asociado a la anestesia y la terapia intensiva, actualmente se ha expandido a otros entornos, como son los servicios de emergencia, las unidades de cuidados respiratorios, la unidad coronaria, las unidades de cuidados especiales y aún el domicilio del paciente. Esto ha provocado una expansión en las indicaciones de la misma, si bien se debe tener en cuenta que además de una patología pasible de ventilación no invasiva, se debe contar con un paciente adecuado para el uso de esta técnica. De la selección adecuada de la patología y del paciente, surgirán los mejores resultados de la ventilación no invasiva.

Patologías de curso crónico: se incluye en este grupo a enfermedades neuromusculares (poliomielitis - miastenia gravis - esclerosis lateral amiotrófica), miopatías, fibrosis pulmonar, fibrosis quística, EPOC, insuficiencia cardiaca congestiva y apnea obstructiva del sueño.

Patologías agudas: incluyen al edema pulmonar cardiogénico y a las formas leves y moderadas de edema lesional (lesión pulmonar aguda y SDRA). Algunas neumonías graves también pueden beneficiarse, al igual que las exacerbaciones del EPOC. En el ámbito de terapia intensiva se usa como soporte post extubación y como método alternativo de destete de la ventilación mecánica convencional.

Ventajas y Desventajas

Ventilar a un paciente en forma no invasiva parece por lo menos atractivo, si pensamos en evitar la realización de una vía aérea artificial y las complicaciones que esto acarrea. El menor tiempo de ventilación está implícito en el hecho que es muy fácil retirar y volver a colocar la ventilación no invasiva, sin provocarle mayores molestias al paciente. El paciente puede comunicarse verbalmente mientras está ventilado, lo cual es de mucho valor ya que mejora la interacción entre el paciente y el grupo tratante. Por lo tanto se puede concluir que la ventilación no invasiva es un procedimiento menos agresivo, más confortable para el paciente y que conlleva menores costos.

Sin embargo algunas desventajas pueden puntualizarse respecto a este método. En primer lugar está limitado a ciertos pacientes seleccionados que reúnan las condiciones de autonomía necesarias. También está limitado a determinada severidad, ya que ha mostrado mayor utilidad en las patologías de severidad leve y moderada. Brinda una ventilación menos precisa debido al monto de fugas que siempre está presente, al desconocimiento de la FiO2 y a la menor calidad en la precisión del monitoreo

Complicaciones

Las complicaciones asociadas a la ventilación no invasiva son, en general, menos importantes que las producidas por la ventilación convencional.

La incidencia de neumonía asociada al respirador es menor en varios reportes.

La compresión de las prominencias óseas (sobre todo nasales) puede provocar dolor y aún lesiones por la isquemia que produce. Esto se soluciona con adecuadas interfaces y métodos de fijación.

La sequedad de las mucosas es producida por la falta de humidificación en el aire provisto por este tipo de ventilación.

La aerofagia es un problema en un escaso número de pacientes, provocando distensión abdominal y disconfort.

Otra complicación es la ventilación inadecuada con hipercapnia debido a excesivas fugas, lo que debe llevar a evaluar las causas y plantear la necesidad de la ventilación convencional. Las dificultades para ventilar los pacientes aumentan en la medida que se requieren mayores presiones de insuflación.

En caso de aumento progresivo de los requerimientos de presión, fugas y disconfort, se debe considerar el cambio de estrategia hacia la ventilación convencional.

Resultados

La evaluación de los resultados en los diferentes trabajos realizados desde 1987 hasta la actualidad, muestran globalmente indudables beneficios del uso de la ventilación no invasiva. Las variables de desenlace utilizadas varían según de qué patología se trate.

En las enfermedades neuromusculares ha demostrado mejorar el confort, la calidad de vida y la sobrevida a largo plazo.

En la apnea obstructiva del sueño permite una mejor calidad de vida diurna al mejorar la calidad del sueño. Disminuye la hipertensión pulmonar y mejora la insuficiencia cardiaca.

Algunos reportes actuales indican que en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada mejora la calidad de vida  y disminuye el número de internaciones.

En el EPOC permite aumentar la capacidad de ejercicio y disminuye la necesidad de internación. No ha demostrado mejorar la sobrevida.

En las patologías agudas como neumonías, edema agudo de  pulmón, lesión pulmonar aguda y reagudización del EPOC reduce la necesidad de intubación, la incidencia de neumonía asociada al respirador, el tiempo de ventilación mecánica, la estadía en la unidad de cuidados críticos, la mortalidad y los costos. Sin embargo otros reportes solo indican mejoría en los parámetros fisiológicos y no en otras variables de desenlace utilizando solamente CPAP.

La ventilación mecánica no invasiva continúa creciendo en cuanto a tecnología, entornos de uso e indicaciones en la medida que los resultados son favorables.

Debemos recordar que la elección del paciente apropiado es crucial para que los resultados sean positivos. Pero eso no es suficiente, ya que también es necesario un equipo de profesionales involucrados con el método, que brinden un cuidado de alta calidad a la cabecera del paciente.