El diagnóstico debe ser realizado por un especialista en enfermedades neuromusculares quien pueda asesorar al niño clínicamente y quien pueda a su vez, dar acceso e interpretación de investigaciones en el contexto de presentaciones clínicas.
El seguimiento familiar y apoyo después del diagnóstico muchas veces será aumentado por parte de los genetistas y consejeros genéticos.
¿Cuándo sospechar de Duchenne?
Las sospechas de diagnóstico en Duchenne deben considerarse indistintamente a la historia familiar y usualmente son incentivadas en una de tres maneras:
- Más comúnmente, la observación del funcionamiento anormal del músculo de un infante de sexo masculino.
- La detección de un incremento en los niveles de CPK, (Creatina fosfoquinasa) en indicaciones no vinculadas, ó bien
- Después del descubrimiento del incremento de transaminasas(aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa) que son producidas por células musculares y del hígado).
Los síntomas iniciales pueden incluir, caminar tardío, caídas frecuentes, o dificultad para correr y subir escaleras. A pesar de que Duchenne es típicamente diagnosticada alrededor de los 5 años de edad, el diagnóstico puede ser sospechado desde antes por situaciones muy evidentes como la forma y caminar tardío del niño, además de su lenguaje; los retrasos en ambas situaciones han sido documentados e identificados en recién nacidos.
La presencia del Signo de Gower en cualquier infante masculino, debe propiciar el diagnóstico e investigación de Duchenne, especialmente si el niño tiene un caminar vacilante. Caminar sobre las puntas de los pies, puede estar presente en el análisis clínico, pero no es definitivo, aunque puede ser adicionalmente útil para sospechar de la presencia de Duchenne. Bajo la presencia de un caso familiar de Duchenne, debe existir una baja apertura al estudio de creatina fosfoquinasa a pesar de que esto será influenciado por la edad del niño.
En un niño menor de 5 años, la sospecha de Duchenne no debe descartarse por completo con un estudio o valoración normal del músculo. No obstante, conforme el niño crece, un estudio normal de valoración muscular puede ser suficiente para determinar una menor posibilidad de que el niño padezca Duchenne. Un niño mayor a 10 años de edad con una función muscular normal, tiene muy pocas posibilidades de padecer Duchenne.
Confirmación del Diagnóstico
La ruta para confirmar el diagnóstico, depende en la disponibilidad local de pruebas rápidas y confiables, que debe a su vez, ser interpretada a la par con la presentación clínica debido al rango de la posible severidad de las mutaciones de la distrofina.
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| Diagnóstico de distrofia muscular Duchenne, desde la sospecha de diagnóstico hasta su confirmación |
El examen para buscar la mutación en Duchenne a través de una muestra de sangre, debe hacerse siempre y es necesaria incluso si la enfermedad ha sido confirmada por la ausencia de la proteína distrofina en una biopsia muscular.
Los resultados de las pruebas genéticas, proporcionan la información clínica requerida para el consejo genético y el diagnóstico prenatal y que sirve a su vez como consideración para futuras terapias basadas en una mutación específica.
Los diferentes tipos de mutaciones en la Distrofia Muscular de Duchenne pueden ser la base genética para Duchenne.
Los exámenes genéticos, comúnmente utilizados para identificar el tipo de mutación del gen de la distrofina son la Reacción en Cadena de la Polimerasa Multiplex (Multiplex PCR); MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification); SCAIP (single-condition amplification/internal primer); y multiplex amplificable probe hybridisation.
Multiplex PCR es ampliamente disponible y es más accesible económicamente hablando, pero únicamente detecta deleciones y no analiza el gen completo, por ende una deleción podría no ser siempre caracterizada e identificada completamente.
Las metodologías MLPA e Hibridización de Sonda Amplificable (amplifiable probe hybridisation) detectarán deleciones y duplicaciones, además de que cubrirán a la vez un análisis de todos los exones; SCAIP (single-condition amplification/internal primer), detectará deleciones y proporciona datos de secuenciación. Ninguna de estas técnicas es universalmente disponible.
Si el análisis a través de una o más de las técnicas mencionadas lleva a la identificación y completa caracterización de la mutación en el gen de la distrofina; entonces no serán requeridos otros exámenes.
Si la prueba de la deleción/duplicación es negativa, entonces debe hacerse la secuenciación del gen de la distrofina para buscar alguna mutación puntual o pequeñas deleciones o inserciones.
La completa caracterización de la mutación, (puntos finales de la deleción o la posición exacta de la mutación puntual) es requerida para permitir la correlación del efecto pronosticado de la mutación en el marco de lectura del gen, el cuál es el mayor rasgo determinante de la variabilidad fenotípica vista en la distrofinopatía, así como para determinar la elegibilidad para tratamientos basados en una mutación específica, que se encuentran actualmente en pruebas.
Una biopsia muscular puede ser realizada dependiendo de la situación clínica y disponibilidad de los exámenes genéticos, además de las facilidades del centro donde los pacientes son tratados.
Una biopsia de músculo abierto es necesaria si el diagnóstico diferencial incluye la Distrofia Muscular de Duchenne dentro de otras posibilidades de diagnóstico, como pueden ser otros tipos de distrofia muscular para que cantidades adecuadas de tejido estén disponibles para futuros análisis.
Una biopsia de aguja puede ser apropiada si los exámenes han sido realizados únicamente para la Distrofia Muscular de Duchenne o si la clínica cuenta con médicos capaces de obtener múltiples muestras de centros de tejido de sus pacientes pediátricos.
En los centros donde esto se realiza, la técnica de concótomo tiene la ventaja de otorgar muestras más largas en comparación con una muestra de centro de tejido tomada mediante biopsia de aguja, además de que no requiere un procedimiento quirúrgico abierto.
Los exámenes vitales realizados en biopsias musculares para determinar la Distrofia Muscular de Duchenne son la inmunocitoquímica y la técnica de ‘inmunoblot’ para detectar distrofina y deben ser interpretados por un experimentado patólogo en neuromusculares.
Una biopsia muscular puede otorgar información sobre la cantidad y tamaño molecular de la distrofina siempre y cuando la proteína esté presente.
La diferenciación de la ausencia parcial o total de distrofina puede ayudar a distinguir la Distrofia Muscular de Duchenne de un fenotipo de distrofinopatía benigna. El uso del microscopio electrónico no es requerido para confirmar Duchenne.
Los exámenes genéticos después de un diagnóstico positivo de una biopsia son obligados. Una biopsia muscular no es necesaria si el diagnóstico genético ha sido asegurado en primera instancia, particularmente porque algunas familias podrían ver el procedimiento como un suceso traumático para el niño.
De cualquier manera, si los estudios genéticos han sido realizados y no se ha identificado mutación alguna, pero las concentraciones de creatina quinasa se han incrementado y los signos o síntomas comulgan con la Distrofia Muscular de Duchenne, entonces el siguiente paso para el diagnóstico con carácter obligatorio es hacer una biopsia muscular. Esto es también el mismo caso si hay antecedentes familiares de Distrofia Muscular de Duchenne y sospecha del diagnóstico, pero no se conoce la mutación de la familia.
A pesar de que la electromiografía y estudios de conductos nerviosos han sido parte tradicional de la agenda de un niño que se sospecha pudiera padecer un desorden neuromuscular, estos exámenes no son de validez para los paneles de expertos, quiénes no los consideran indicados ni necesarios para la evaluación específica en la Distrofia Muscular de Duchenne.
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