No existen situaciones inequívocas en la que la cirugía de contracturas de miembro inferior es invariablemente indicada. Si contracturas de las extremidades inferiores están presentes a pesar de ejercicios de rango de movimiento y las férulas, hay ciertos escenarios en los que la cirugía puede ser considerada. En tales casos, el enfoque debe ser estrictamente individualizado.
Las articulaciones más susceptibles de corrección quirúrgica, e incluso despues de ortesis de soporte, son los tobillos, y en una medida algo menor, las rodillas. La cadera no responde bien a la cirugía para las contracturas de flexión fija y no pueden ser efectivamente aseguradas. Liberación quirúrgica o alargamiento del músculo iliopsoas y otros flexores de la cadera podría debilitar a estos músculos y hacer al paciente incapaz de caminar, incluso con la corrección de la contractura. En los pacientes ambulatorios, la deformidad de la cadera a menudo se corrige a sí misma si las rodillas y los tobillos se enderezan, porque la flexión de la cadera y lordosis lumbar pueden ser compensatorias y no fijas.
Existen varias opciones quirúrgicas, ninguna de las cuales se podría recomendar por encima de cualquier otra. Opciones para la cirugía dependerán de las circunstancias individuales, pero pueden tener un papel para la cirugía en la fase ambulatoria y no-ambulatoria.
Fase ambulatoria temprana
Procedimientos para las contracturas tempranas incluyen alargamientos del tendón del talón (tendón de Aquiles) para las contracturas equinas, alargamientos del tendón de la corva para las contracturas de la flexión de la rodilla, liberaciones del musculo anterior para las contracturas en la flexión de la cadera, e incluso la extirpación de la banda iliotibial para las contracturas de abducción de la cadera se ha realizado en pacientes tan jóvenes como de 4-7 años. Algunas clínicas incluso recomiendan que los procedimientos se realicen antes que las contracturas se desarrollen. Sin embargo, este enfoque, desarrollado hace 20-25 años, en un intento de equilibrar la musculatura cuando la fuerza muscular es buena, no se practica ampliamente hoy, pero todavía tiene algunos defensores.
Fase ambulatoria media
Las intervenciones en esta fase han sido diseñadas para prolongar la ambulación debido a que una contractura articular puede limitar el caminar, incluso si la musculatura de todo el miembro tiene fuerza suficiente. Hay alguna evidencia que sugiere que el caminar puede ser prolongado por intervención quirúrgica por 1-3 años, pero el consenso sobre la corrección quirúrgica de las contracturas para prolongar la ambulación es dificultoso, porque es difícil evaluar objetivamente los resultados informados. Los pacientes no-operados que no toman corticoides pierden la ambulación durante un amplio rango de edades. En consecuencia, el uso de la edad media como elemento de comparación para una intervención particular no es estadísticamente relevante si se comparan los números pequeños.
Encontramos que pocos estudios han abordado el hecho de que, en lugar de una pérdida repentina de la ambulación, la capacidad para caminar disminuye gradualmente en 1-2 años. Esto hace que sea difícil evaluar la prolongación del caminar con intervenciones específicas. La prolongación de la ambulación por el uso de corticoides, por el momento, aumenta aún más la incertidumbre del valor de la cirugía correctiva de la contractura. Teniendo en cuenta estas consideraciones, algunas recomendaciones se pueden ofrecer para prolongar el tiempo del caminar, independientemente del estado con corticoides. La fuerza muscular y rango de movimiento alrededor de las articulaciones individuales debe ser considerado antes de decidir sobre la cirugía.
Aproximaciones de cirugía de las extremidades inferiores para mantener el caminar, incluye procedimientos bilaterales multi-nivel (cadera-rodilla-tobillo o rodilla-tobillo), procedimientos bilaterales de un solo nivel (tobillo), y, raramente, procedimientos unilaterales de un solo nivel (tobillo) para afectación asimétrica. Las cirugías que involucran alargamiento de tendón, transferencia de tendón, tenotomía (corte del tendón), junto con la liberación de contracturas en las articulaciones fibróticas (tobillo) o la remoción de las bandas fibrosas apretadas (banda iliotibial del muslo lateral desde la cadera hasta la rodilla). La cirugía de un solo nivel (por ejemplo, la corrección de deformidad equina de tobillo > 20°) no se indica si hay contracturas en la flexión de la rodilla de 10 o más grados, y la fuerza del cuádriceps es de grado 3/5 o menos. Deformidad de pie equino (caminar de puntas) y deformidades del pie varo (inversión severa), pueden ser corregidas por el alargamiento del tendón del talón y la transferencia del tendón tibial posterior, a través de la membrana interósea en la cara dorsolateral del pie para cambiar la actividad de inversión de la flexión plantar del tibial posterior a la eversión de la dorsiflexión dorsal. Alargamiento del tendón de la corva detrás de la rodilla es generalmente necesario si hay una contractura en la flexión de la rodilla de más de 15 grados.
Después del alargamiento de tendón y la transferencia de tendón, órtesis de soporte postoperatoria puede ser necesaria, que debe ser discutido antes de la operación. Tras la tenotomía, siempre es necesaria la órtesis de soporte. Cuando la cirugía se realiza para mantener la marcha, el paciente debe ser movilizado con un andador o muletas en el primer o segundo día del postoperatorio para prevenir la atrofia por desuso de los músculos de las extremidades inferiores. El caminar post-cirugía debe continuar a través de la inmovilización de las extremidades y la rehabilitación después del enyesado. Un equipo experimentado con una estrecha coordinación entre el cirujano ortopédico, el fisioterapeuta y ortopedista es necesario.
Fase ambulatoria tardía
A pesar de los resultados iníciales prometedores, la cirugía en la fase ambulatoria tardía en general ha sido ineficaz y ha servido para oscurecer los beneficios adquiridos por intervenciones más oportunas y anteriores.
Fase no-ambulatoria temprana
En la fase no ambulatoria temprana, algunas clínicas realizan cirugía extensa de las extremidades inferiores y órtesis de soporte para recuperar la ambulación a los 3-6 meses después de que se pierde la capacidad de caminar. Sin embargo, esto es generalmente inefectivo y actualmente no se considera apropiado.
Fase no-ambulatoria tardía
Deformidades severas de pie equino de más de 30 grados, se pueden corregir con el alargamiento del tendón del talón o tenotomía, y deformidades de pie varo (si está presente) con transferencia del tendón tibial posterior, alargamiento, o tenotomía. Esto se hace para problemas sintomáticos específicos, en general, para aliviar el dolor y la presión, para permitir que el paciente use zapatos, y colocar correctamente los pies en los descansa pies de la silla de ruedas. Este enfoque no se recomienda como rutina.
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