Datos nuevos de estudios en curso y futuros podrían conducir a modificaciones a estas recomendaciones. La prednisona y el Deflazacort se cree, que trabajan de forma similar y ninguno tiene un efecto claramente superior en relación a alterar la declinación de las funciones motora, respiratoria o cardíaca de un niño con Duchenne. La elección de que glucocorticoide debe usarse, depende en la disponibilidad legal, costo y fórmula, además de los efectos colaterales percibidos. La prednisona es económicamente accesible y disponible tanto en tabletas como en presentaciones líquidas. El Deflazacort si está disponible; es más caro económicamente hablando y disponible en una menor cantidad de tabletas, además de que su patente líquida no es mundialmente disponible. El Deflazacort puede ser preferido a la prednisona por algunos padres por el menor riesgo de aumento de peso en el paciente.
La dosis recomendada de prednisona en niños cuyas funciones ambulatorias aún persisten, son de 0.75 mg/kg diarios y para el Deflazacort de 0.9 mg/kg por día administrado en las mañanas.
Algunos pacientes pueden experimentar algunos efectos transitorios de comportamiento (Ejemplos: hiperactividad, desgano emocional) por algunas horas después de que el medicamento ha sido tomado. Para estos niños, la administración del medicamento por las tardes después de haber asistido a la escuela, es altamente preferible.
En general, las dosis más altas de glucocorticoides no son más efectivas. La dosis efectiva mínima que demuestra algún beneficio (no obstante no a la máxima extensión posible), se cree es de 0.3 mg/kg diarios de prednisona. Conforme a la base de dosis usual, empleada en aquellos que han utilizado los esteroides desde la fase ambulatoria, 0.3 mg/kg a 0.6 mg/kg puede ser una opción.
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| Estrategias alternativas de dosificación de Glucocorticoides |
Para pacientes cuya función ambulatoria sigue presente, la dosis de glucocorticoides es habitual que se incremente conforme el niño crece, siempre y cuando los efectos secundarios advertidos sean manejables y tolerables hasta que alcance un peso aproximado de 40 kg con un límite de prednisona de 30 a 40 mg/por día.
(La dosis límite para el grupo de estudio de los investigadores clínicos de la Distrofia Muscular de Duchenne fue de 40 mg/día; sin publicar) y la dosis límite de deflazacort fue 36 a 39 mg/día. Jóvenes que han perdido la capacidad ambulatoria y que se han mantenido bajo una terapia crónica en glucocorticoides usualmente están por arriba de los 40kg de peso corporal y con frecuencia se permite que se disminuya al rango diario de 0.3 o 0.6 mg/kg para prednisona o deflazacort lo que todavía conduce a beneficios sustanciales. Un enfoque alternativo es no incrementar la dosis de glucocorticoides conforme el niño crece, manteniendo la dosis inicial. Como se compara esto en efectividad y perfil de efectos secundarios a la idea mayoritaria de incrementar la dosis con el crecimiento, no se conoce.
Para pacientes con una dosis relativamente baja de glucocorticoides (menor que la dosis inicial por kg de peso corporal) y que muestra declinación funcional, el panel sintió que es necesario considerar un reajuste para rescatar la funcionalidad. La dosis de glucocorticoides es incrementada a tener la dosis objetivo y el paciente es entonces nuevamente evaluado para ver el beneficio y tolerancia en un periodo entre 2 y 3 meses. También podría ser razonable el incrementar la dosis de un paciente, en este escenario, más allá de la típica dosificación objetivo para ver si un mayor aumento en la fuerza podría prolongar la función ambulatoria, pero no hay información o consenso de opinión para dar respaldo a esta posición al momento. De cualquier manera, un incremento en el uso de los glucocorticoides también podría incrementar el riesgo de efectos secundarios y esto debe ser tomado en consideración abiertamente.
Efectos Secundarios Relacionados
El manejo y supervisión atenta y constante de los efectos colaterales de los esteroides es crucial cuando el niño ha empezado con una terapia crónica en base a esteroides.
No obstante la terapia con base a esteroides es la medicación primordial en Duchenne, ésta no debe ser tomada a la ligera por quien cuide o ejerza cuidado del paciente y debe ser supervisado a través de clínicas por expertos en el tema. Establecer los parámetros para la supervisión del niño en crecimiento con Distrofia Muscular de Duchenne que está en tratamiento crónico con glucocorticoides puede ayudar a determinar la frecuencia de la dosificación y el ajuste de la dosis.
El mantenimiento de un régimen diario es apropiado cuando la función motora del niño es estable o en declinación y si los efectos colaterales de los glucocorticoides son manejables y tolerados. Si una dosificación diaria genera intolerancia y efectos secundarios que no pueden ser revertidos con una reducción de la dosis, por lo menos en una ocasión, entonces es apropiado cambiar a un régimen alterno.
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| Recomendaciones de monitoreo e intervenciones para los efectos secundarios de los Glucocorticoides |
Esto aplica sucede en todos los regímenes de dosificación. Una reducción de aproximadamente el 25 al 33% es sugerido aunado a una nueva evaluación ya sea por teléfono o a través de una visita clínica en un mes para determinar si efectos colaterales y secundarios han sido controlados. Si la obesidad es un problema, entonces el médico debe considerar cambiar la terapia de prednisona a deflazacort.
La terapia de glucocorticoides no debe ser abandonada incluso si los efectos secundarios no son manejables y/o tolerados hasta que al menos se haya intentado una reducción en la dosificación y un cambio a un régimen alterno. Esta recomendación es válida para ambos, tanto pacientes cuya función ambulatoria prevalece y de los pacientes cuya función ambulatoria ya no es viable. No obstante, si los ajustes a la dosis de glucocorticoides prueban ser ineficientes para revertir significativamente los efectos secundarios y tornarlos suficientemente tolerables, entonces es necesario descontinuar el uso de la terapia de glucocorticoides independientemente del estado de la función motora.
Estas decisiones deben ser tomadas individualmente, en conjunto con el niño y su familia, porque el balance entre la tolerancia a los efectos secundarios y los beneficios percibidos por el paciente son de juicio y carácter individual.
Otros fármacos y suplementos dietarios
El uso de oxandrolona, un esteroide anabólico, no fue considerado necesario ni apropiado, sea con o sin terapia de glucocorticoides. La seguridad de la toxina botulínica A no ha sido estudiada para el tratamiento o prevención de contracturas en individuos con Duchenne y se pensó que era inapropiada. No se establecieron recomendaciones para el uso de creatina. Un estudio clínico de creatina en Duchenne fracasó para mostrar un beneficio claro. Si un paciente está tomando creatina y tiene evidencia de disfunción renal, es necesario descontinuar este suplemento.
Suplementos como la Coenzima Q10, carnitina, aminoácidos (glutamina, arginina), anti-inflamatorios/anti-oxidantes (aceite de pescado, vitamina E, extracto de té verde) y otros, están siendo utilizados por algunos padres y respaldados por algunos médicos. En ausencia de datos de la literatura o de la opinión consensada de expertos de estos paneles que soporten su uso, nosotros no hacemos recomendaciones para el uso de suplementos, Los paneles de expertos tampoco calificaron el valor de fármacos que modifiquen la enfermedad, tales como pentoxifilina o varios agentes botánicos o herbales. Esta fue identificada como un área para la cual se necesita investigación adicional. Se exhorta el involucramiento activo de las familias en actividades que ayuden con el avance de conocimiento acerca de Duchenne, tal como registro de pacientes y ensayos clínicos.
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