Extracto de Estudio Aumento de transaminasas: una manifestación de distrofia muscular de Duchenne

Resumen

Las transaminasas que comúnmente se utilizan en clínica, glutámico oxalacética (GOT) y glutámico pirúvica (GPT) son producidas en varios tejidos del organismo entre los cuales se cuenta el músculo estriado, por lo que la elevación de transaminasas en sangre no es producida exclusivamente por enfermedades hepáticas.

Objetivo: Demostrar la correlación entre el alza de la creatinkinasa (CK) y transaminasas en pacientes con el diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne (DMD), la enfermedad neuromuscular más frecuente en niños.

Pacientes y Método

La medición de enzimas séricas creatinkinasa (CK) y transaminasas (GPT y GOT) es parte de la evaluación de rutina en pacientes con distrofia muscular en nuestro centro. En 61 niños evaluados por los autoras entre los años 1999 y 2011, controlados en el policlínico de neurología del Hospital Roberto del Río y de la consulta privada, con diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne confirmado mediante biopsia muscular con ausencia de la proteína Distrofina y/o análisis de genética molecular concordante con el diagnóstico clínico, se analizaron los niveles de las enzimas creatinkinasa (CK) y transaminasas (GPT y GOT) y la correlación entre ellas.

Se les aplicó el coeficiente de relación de Pearson mediante programa SMSS para evaluar si existe relación lineal entre los valores de GOT y GPT con los valores de creatinkinasa en forma independiente.

Se aplicó la prueba t-student para los valores de GOT y GPT para determinar si existían diferencias significativas entre los valores de ambas transaminasas.

Este estudio fue aprobado por el comité de Ética de la Investigación del Servicio de Salud Metropolitano Norte.

Resultados

El 100% de los casos mostró aumento de creatinkinasa y transaminasas GOT y GPT sobre los valores normales. El promedio de creatinkinasa fue de 60,7 veces el valor normal, el promedio de GOT fue 5,4 veces el valor normal y el de GPT 4,7 veces el valor normal

Evaluado con la prueba de t-student las diferencias entre ambas transaminasas GOT y GPT no son significativas (p ≤ 0,05, Intervalo de Confianza de 95%). Los resultados El coeficiente de correlación entre CK y GOT fue = 0,273 (p ≤ 0,05), y entre CK y GPT = 0,302 (p ≤ 0,05).

Discusión

Esta es la primera serie de mayor tamaño que reafirma lo mencionado por Sibley en 1949, en relación a que la aspartato-amino-transferasa y la alanino-aminotransferasa se encuentran no sólo en el hígado, sino también en otros tejidos, entre ellos el músculo esquelético. Posteriormente se describe la presencia de estas enzimas en hígado, riñones y músculo, pero frente a una hipertransaminemia, los médicos aún mantienen el foco en el estudio hepático, ignorando la posibilidad de otras etiologías.
Estudios en adultos asintomáticos con elevación de transaminasas señalan mayoritariamente las causas hepáticas como etiologías probables, recomendando la biopsia hepática. Sin embargo, se ha reportado que un 7% corresponde a causas extrahepáticas como la enfermedad celíaca, miopatías y ejercicio excesivo, lo cual es probablemente más frecuente en niños. Se han reportado pequeñas series de casos de distrofia muscular de Duchenne con hipertransaminemia, pero nuestra serie permite concluir que el aumento de ambas transaminasas es lo habitual en la DMD y que su aumento se relaciona en forma directa con la creatinkinasa total, enzima ya aceptada como parte del diagnóstico y siempre aumentada en los pacientes DMD.

La aspartato aminotransferasa (AST o GOT) y alanina aminotransferasa (ALT o GPT) son enzimas intracelulares que catalizan el aspartato y la alanina a glutamina y acetil COA respectivamente, los cuales son utilizados en el ciclo de Krebs para la producción de energía. La GOT se encuentra en mayores concentraciones en el tejido miocárdico, seguido del músculo esquelético, hígado y riñones.
En cambio, GPT muestra mayores concentraciones en hígado y riñones, con bajos niveles en músculo esquelético. De acuerdo a ésto, se esperaba encontrar niveles mayores de GOT que de GPT, sin embargo, no encontramos diferencias significativas entre estas enzimas (p ≤ 0,05). Estudios anteriores mencionan esta discordancia. Los hallazgos podrían explicarse por otros factores determinantes en la concentración plasmática, como el catabolismo enzimático y su eliminación.
Estudios en animales muestran que la eliminación renal de GPT es más lenta y que el tiempo de vida media de ésta es 42 horas, en cambio de GOT es de 17 horas, lo que podría explicar en cierta medida nuestros resultados.

El aumento de transaminasas GOT y GPT en distrofias musculares se ha comunicado en la literatura incluso en el período asintomático de la enfermedad, como casos únicos o series pequeñas.

No todas las enfermedades neuromusculares, ni todas las distrofias presentan aumento de CK, pero otras patologías musculares aparte de la DMD, que cursan con aumento de CK, también se asocian a aumento de transamina-sas. Dentro de éstas se incluyen las miopatías inflamatorias, glicogenosis con compromiso muscular, sarcoglicanopatías y otras distrofias musculares.

Conclusión

1. Los niños con Distrofia muscular de Duchenne presentan aumento de la aspartato-aminotransferasa (GOT) y alanino-amino-transferasa (GPT), enzimas principalmente hepáticas, pero también presentes en el músculo esquelético.
2. El aumento de ambas transaminasas se relaciona en forma directa con el aumento de creatinkinasa.
3. Reconocer la distrofia muscular como causa de hipertransaminemia tiene consecuencias inmediatas de extrema importancia: evitar realizar biopsias hepáticas innecesarias y hacer un diagnóstico precoz de distrofia muscular para iniciar el tratamiento adecuado.
4. Los pediatras deben llevar a cabo un examen físico completo de estos pacientes, buscando en particular signos sutiles como hipertrofia de pantorrillas y debilidad muscular de las extremidades inferiores y de cuello.

Se recomienda solicitar estudio de creatinkinasa, previo a considerar la biopsia hepática en los niños con hipertransaminemia, ya que en 5 pacientes de nuestra muestra el diagnóstico inicial fue de hepatitis.

Tipos de Mutaciones

Una mutación es una modificación en un gen. Puede ser una mutación puntual ocasionada por el cambio de un sólo nucleótido o bien puede afectar a un fragmento más grande. En este último caso suelen estar las delecciones y las inserciones. En las delecciones se pierde un trozo del gen normal. En las inserciones el gen adquiere en algún punto un fragmento de ADN que no lo tiene el gen normal.

Una mutación es un cambio en un gen. Este cambio puede ser una sustitución puntual de un nucleotido por otro. Si este nucleótido está en una zona codificante del gen la mutación podría cambiar un aminoácido de la proteína. Si ocurre la mutación en zonas no codificantes del gen también puede ser muy importante su efecto ya que podría afectar por ejemplo a la regulación de la expresión del gen de diferentes formas. No todas las mutaciones son igual de probables de forma que los cambios de cada uno de los de los cuatro nucleótidos (A, C, G y T) a cada uno de los otros tres posibles no son equiprobables. Cuando se pierden nucleótidos en un gen ocurre lo que se llama una delección. Esta pérdida puede ocasionar diversos trastornos, desde la perdida de un fragmento entero de una proteína a la fabricación de una proteína aberrante por haberse cambiado el marco de lectura en la traducción. De esta forma podrían producirse proteínas truncadas. Cuando se introduce un trozo de ADN nuevo en un gen que no lo tenía se denomina inserción. Una inserción puede separar dos fragmentos de ADN que deberían estar contiguos para poder codificar un dominio de una proteína haciendo que no se sintetice este dominio. Asimismo puede introducir nuevos elementos reguladores de la expresión de genes que alteren la fisiología de esa proteína. También pueden cambiar el marco de lectura pudiendo producir proteínas aberrantes o truncadas.

Delección

Es un tipo especial de anomalía estructural cromosómica que consiste en la pérdida de un fragmento de ADN de un cromosoma. Esta pérdida origina un desequilibrio, por lo que las deleciones están incluidas dentro de las reordenaciones estructurales desequilibradas. El portador de una deleción es monosómico respecto a la información génetica del segmento correspondiente del homólogo normal, por eso en ocasiones las deleciones son denominadas monosomías parciales
El origen de las deleciones puede ser una sencilla rotura cromosómica y pérdida del segmento acéntrico. En ciertos casos, las deleciones son el resultado de un entrecruzamiento desigual entre cromosomas homólogos o cromátidas hermanas mal alineadas. También se pueden producir en la descendencia por segregación anormal de una translocación o una inversión equilibradas de los progenitores.

 

Duplicación

Una duplicación cromosómica es la repetición de un fragmento de cromosoma a continuación del fragmento original. Las duplicaciones surgen por error en la duplicación del ADN, como producto de una reorganización cromosómica de tipo estructural o relacionado con un proceso de sobrecruzamiento defectuoso. Las duplicaciones no suelen ser deletéreas, son una fuente de nuevo material genético y base para nuevos cambios evolutivos. Muchas de las familias génicas con un origen evolutivo común, o las familias multigénicas pueden tener su origen en las duplicaciones. Si el segmento afectado es de gran tamaño, se puede detectar en meiosis con los mismos criterios que en las deleciones (bivalente heteromorfo o zona intersticial desapareada en el cromosoma con la duplicación). Las duplicaciones no suelen tener una manifestación fenotípica observable a simple vista, sino mediante análisis citogenéticos y moleculares.

 

Inversión

Una inversión cromosómica es un cambio estructural por el cual un segmento cromosómico cambia de sentido dentro del propio cromosoma – y, por lo tanto, la ordenación de loci en él contenidos – con relación a una secuencia considerada como típica (ordenación estándar). Teniendo en cuenta que el ADN está constituido por dos cadenas antiparalelas 5’→3’, es necesario que tras el primer giro de 180° que produce la inversión, haya una rotación de otros 180° en sentido perpendicular a la primera, para que se restablezca la polaridad de ambas cadenas. Una inversión no implica perdida de información genética sino simplemente una reordenación lineal de la secuencia de genes. Una inversión requiere dos roturas y la posterior reinserción del segmento invertido. Formando un lazo cromosómico antes de la rotura, los nuevos extremos “pegajosos” creados se aproximan y se reúnen. El segmento invertido puede ser corto o muy largo y puede incluir o no al centrómero. Si el centrómero está incluido en el segmento invertido, entonces la inversión se denomina pericéntrica. Si el centrómero no forma parte del segmento cromosómico reordenado, la inversión se denomina paracéntrica. Aunque en la inversión paracentrica la secuencia de genes se ha invertido, la proporción de las longitudes de los brazos a partir del centrómero no cambia. Por el contrario, algunas inversiones pericéntricas dan lugar a cromosomas con brazos de longitudes diferentes respecto del cromosoma sin inversión, cambiando por ello la proporción de los brazos. El cambio en la longitud de los brazos se puede detectar a veces en la metafase de las divisiones mitóticas y meióticas. Aunque puede aparecer que las inversiones tiene un impacto mínimo sobre los individuos que las llevan, sus consecuencias son de gran interés para los genéticos. Los organismos heterocigotos para inversiones pueden dar lugar a gametos aberrantes con un impacto importante en su descendencia. Las inversiones también pueden dar lugar a efectos de posición y jugar un papel importante en el proceso evolutivo.

 

Inserción

Anomalía cromosómica en la que el material de un cromosoma se inserta en otro cromosoma no homólogo. Una mutación en la que se inserta un segmento de ADN en un gen en otro segmento de ADN, alterando potencialmente la secuencia codificadora.

 

Translocación

Una translocación cromosómica es el desplazamiento de un segmento de un cromosoma a un nuevo lugar en el genoma. El intercambio de segmento entre dos cromosomas no homólogos es una translocación recíproca. El modo más fácil para que ocurra esto es que los brazos de dos cromosomas no homólogos se aproximen de tal manera que se facilite el intercambio. Si el intercambio incluye segmentos cromosómicos internos, se necesitan cuatro roturas, dos en cada cromosoma. Las consecuencias genéticas de las traslocaciones reciprocas son similares a las de las inversiones. No hay perdida o ganancia de información genética; solo hay una reordenación del material genético. La presencia de una traslocación no afecta directamente a la viabilidad de los individuos que la llevan. Al igual que la inversión, una traslocación puede producir un efecto de posición, debido a que puede re ubicar ciertos genes en relación con otros. Este intercambio puede dar lugar a nuevas relaciones de ligamiento que se pueden detectar experimentalmente. Los homólogos heterocigotos para una traslocación reciproca presentan sinapsis complejas en la meiosis. El emparejamiento da lugar a una configuración en cruz. Como con las inversiones, en la meiosis también se producen gametos genéticamente desequilibrados como consecuencia de este alineamiento no usual. En el caso de las traslocaciones, los gametos aberrantes no son necesariamente la consecuencia del entrecruzamiento. Cuando se incorporan en los gametos, los productos meióticos resultantes son genéticamente desequilibrados. Si participan en la fecundación, dan lugar muy a menudo a letalidad. Solo el 50% de los descendientes de padres heterocigóticos para una traslocación reciproca sobrevivirá. Esta situación (semiesterilidad) tiene gran impacto en la eficacia reproductora de los organismos, jugando así un papel en la evolución. En la especie humana, tal situación desequilibrada da lugar a monosomías o trisomías parciales, produciendo una serie de efectos de nacimiento.

 

Mutación Sin Sentido

Una mutación sin sentido (nonsense) es un tipo de mutación puntual en una secuencia de ADN que provoca la aparición de un codón de terminación prematuro, llamado también codón sinsentido, en el ARNm transcripto, lo cual conduce a su vez a la producción de un producto proteico truncado, incompleto y por lo general no funcional. Se diferencia de las mutaciones con cambio de sentido o contrasentido, en que, en estas últimas, la mutación puntual provoca el cambio de un aminoácido por otro. Algunas de las enfermedades genéticas más graves tales como la talasemia o la distrofia muscular de Duchenne son producidas por mutaciones sinsentido.

 

Mutación con Cambio de Sentido

Una mutación con cambio de sentido, de sentido erróneo o contrasentido (del inglés missense mutation), es un tipo de mutación puntual no sinónima en la cual se produce un cambio en un único nucleótido, provocando la aparición de un codón que codifica para un aminoácido diferente (mientras que las mutaciones que causan el cambio de un aminoácido por un codón de terminación son consideradas mutaciones sinsentido, en vez de mutaciones contrasentido). Esto puede provocar un producto proteico incapaz de cumplir su función. Mutaciones de este tipo son responsables por ejemplo de enfermedades tales como la anemia de células falciformes, la epidermólisis bullosa o la esclerosis lateral amiotrófica

Regímenes y dosificación de los glucocorticoides

El uso diario de un glucocorticoide es preferible a regímenes alternativos (Ejemplos: días alternados, dosis elevada los fines de semana o un régimen de ingesta de 10 días consecutivos con tratamiento y 10 o 20 días sin el tratamiento).

Datos nuevos de estudios en curso y futuros podrían conducir a modificaciones a estas recomendaciones. La prednisona y el Deflazacort se cree, que trabajan de forma similar y ninguno tiene un efecto claramente superior en relación a alterar la declinación de las funciones motora, respiratoria o cardíaca de un niño con Duchenne. La elección de que glucocorticoide debe usarse, depende en la disponibilidad legal, costo y fórmula, además de los efectos colaterales percibidos. La prednisona es económicamente accesible y disponible tanto en tabletas como en presentaciones líquidas. El Deflazacort si está disponible; es más caro económicamente hablando y disponible en una menor cantidad de tabletas, además de que su patente líquida no es mundialmente disponible. El Deflazacort puede ser preferido a la prednisona por algunos padres por el menor riesgo de aumento de peso en el paciente.

La dosis recomendada de prednisona en niños cuyas funciones ambulatorias aún persisten, son de 0.75 mg/kg diarios y para el Deflazacort de 0.9 mg/kg por día administrado en las mañanas.

Algunos pacientes pueden experimentar algunos efectos transitorios de comportamiento (Ejemplos: hiperactividad, desgano emocional) por algunas horas después de que el medicamento ha sido tomado. Para estos niños, la administración del medicamento por las tardes después de haber asistido a la escuela, es altamente preferible.

En general, las dosis más altas de glucocorticoides no son más efectivas. La dosis efectiva mínima que demuestra algún beneficio (no obstante no a la máxima extensión posible), se cree es de 0.3 mg/kg diarios de prednisona. Conforme a la base de dosis usual, empleada en aquellos que han utilizado los esteroides desde la fase ambulatoria, 0.3 mg/kg a 0.6 mg/kg puede ser una opción.

Estrategias alternativas de dosificación de Glucocorticoides

No hay información o consenso en el comité por una dosis óptima de medicación de glucocorticoides para pacientes que han perdido la función ambulatoria y que nunca han tomado esteroides.

Para pacientes cuya función ambulatoria sigue presente, la dosis de glucocorticoides es habitual que se incremente conforme el niño crece, siempre y cuando los efectos secundarios advertidos sean manejables y tolerables hasta que alcance un peso aproximado de 40 kg con un límite de prednisona de 30 a 40 mg/por día.

(La dosis límite para el grupo de estudio de los investigadores clínicos de la Distrofia Muscular de Duchenne fue de 40 mg/día; sin publicar) y la dosis límite de deflazacort fue 36 a 39 mg/día. Jóvenes que han perdido la capacidad ambulatoria y que se han mantenido bajo una terapia crónica en glucocorticoides usualmente están por arriba de los 40kg de peso corporal y con frecuencia se permite que se disminuya al rango diario de 0.3 o 0.6 mg/kg para prednisona o deflazacort lo que todavía conduce a beneficios sustanciales. Un enfoque alternativo es no incrementar la dosis de glucocorticoides conforme el niño crece, manteniendo la dosis inicial. Como se compara esto en efectividad y perfil de efectos secundarios a la idea mayoritaria de incrementar la dosis con el crecimiento, no se conoce.

Para pacientes con una dosis relativamente baja de glucocorticoides (menor que la dosis inicial por kg de peso corporal) y que muestra declinación funcional, el panel sintió que es necesario considerar un reajuste para rescatar la funcionalidad. La dosis de glucocorticoides es incrementada a tener la dosis objetivo y el paciente es entonces nuevamente evaluado para ver el beneficio y tolerancia en un periodo entre 2 y 3 meses. También podría ser razonable el incrementar la dosis de un paciente, en este escenario, más allá de la típica dosificación objetivo para ver si un mayor aumento en la fuerza podría prolongar la función ambulatoria, pero no hay información o consenso de opinión para dar respaldo a esta posición al momento. De cualquier manera, un incremento en el uso de los glucocorticoides también podría incrementar el riesgo de efectos secundarios y esto debe ser tomado en consideración abiertamente.

Efectos Secundarios Relacionados

El manejo y supervisión atenta y constante de los efectos colaterales de los esteroides es crucial cuando el niño ha empezado con una terapia crónica en base a esteroides.

No obstante la terapia con base a esteroides es la medicación primordial en Duchenne, ésta no debe ser tomada a la ligera por quien cuide o ejerza cuidado del paciente y debe ser supervisado a través de clínicas por expertos en el tema. Establecer los parámetros para la supervisión del niño en crecimiento con Distrofia Muscular de Duchenne que está en tratamiento crónico con glucocorticoides puede ayudar a determinar la frecuencia de la dosificación y el ajuste de la dosis.

El mantenimiento de un régimen diario es apropiado cuando la función motora del niño es estable o en declinación y si los efectos colaterales de los glucocorticoides son manejables y tolerados. Si una dosificación diaria genera intolerancia y efectos secundarios que no pueden ser revertidos con una reducción de la dosis, por lo menos en una ocasión, entonces es apropiado cambiar a un régimen alterno.

Recomendaciones de monitoreo e intervenciones para los efectos secundarios de los Glucocorticoides

Si de cualquier forma, alguno de los efectos secundarios no son manejados y/o tolerados, entonces un incremento en la dosis de los glucocorticoides para el crecimiento o declinación de la función es inapropiado, y de hecho, es necesario disminuir la dosis sea que la función motora está estable o en declive.

Esto aplica sucede en todos los regímenes de dosificación. Una reducción de aproximadamente el 25 al 33% es sugerido aunado a una nueva evaluación ya sea por teléfono o a través de una visita clínica en un mes para determinar si efectos colaterales y secundarios han sido controlados. Si la obesidad es un problema, entonces el médico debe considerar cambiar la terapia de prednisona a deflazacort.

La terapia de glucocorticoides no debe ser abandonada incluso si los efectos secundarios no son manejables y/o tolerados hasta que al menos se haya intentado una reducción en la dosificación y un cambio a un régimen alterno. Esta recomendación es válida para ambos, tanto pacientes cuya función ambulatoria prevalece y de los pacientes cuya función ambulatoria ya no es viable. No obstante, si los ajustes a la dosis de glucocorticoides prueban ser ineficientes para revertir significativamente los efectos secundarios y tornarlos suficientemente tolerables, entonces es necesario descontinuar el uso de la terapia de glucocorticoides independientemente del estado de la función motora.

Estas decisiones deben ser tomadas individualmente, en conjunto con el niño y su familia, porque el balance entre la tolerancia a los efectos secundarios y los beneficios percibidos por el paciente son de juicio y carácter individual.

Otros fármacos y suplementos dietarios

El uso de oxandrolona, un esteroide anabólico, no fue considerado necesario ni apropiado, sea con o sin terapia de glucocorticoides. La seguridad de la toxina botulínica A no ha sido estudiada para el tratamiento o prevención de contracturas en individuos con Duchenne y se pensó que era inapropiada. No se establecieron recomendaciones para el uso de creatina. Un estudio clínico de creatina en Duchenne fracasó para mostrar un beneficio claro. Si un paciente está tomando creatina y tiene evidencia de disfunción renal, es necesario descontinuar este suplemento.

Suplementos como la Coenzima Q10, carnitina, aminoácidos (glutamina, arginina), anti-inflamatorios/anti-oxidantes (aceite de pescado, vitamina E, extracto de té verde) y otros, están siendo utilizados por algunos padres y respaldados por algunos médicos. En ausencia de datos de la literatura o de la opinión consensada de expertos de estos paneles que soporten su uso, nosotros no hacemos recomendaciones para el uso de suplementos, Los paneles de expertos tampoco calificaron el valor de fármacos que modifiquen la enfermedad, tales como pentoxifilina o varios agentes botánicos o herbales. Esta fue identificada como un área para la cual se necesita investigación adicional. Se exhorta el involucramiento activo de las familias en actividades que ayuden con el avance de conocimiento acerca de Duchenne, tal como registro de pacientes y ensayos clínicos.

Actividades en Terreno del 30 de Junio y 1 de Julio

La semana pasada nuestra Presidenta y Vocera Jessica Pérez en representación de nuestra Agrupación Duchenne Chile, acudio a dos actividades, un foro el día 30 de Junio en el Colegio medico y una reunión el día 1 de Julio en el Ministerio de Salud.

El foro del Colegio medico llamado "Las enfermedades y la educación" en donde se habló de la integración escolar, en personas con alguna discapacidad, entre los asistentes al foro estaba el Presidente del Colegio medico Dr. Enrique Paris, el Presidente del Colegio de Profesores Jaime Gajardo, la Directora ejecutiva de la Fundación de enfermedades lisosomales (FELCH) Myriam Estivil, en este foro se repartieron dipticos informativos de nuestra agrupación.

Los exponentes fueron:

• Sr. Rodrigo Adasme, Profesor y Apoyo profesional de la Of. De la Inclusión Social para las Personas en Situación de Discapacidad de la I. Municipalidad de Recoleta ¿Qué es la Inclusión?.
• Sr. Max Almonacid Profesor y Director Académico del Colegio Polivalente San Bernardo La problemática educacional y las enfermedades en el contexto de la Gestión Institucional.
• Doctor Sr. Juan Francisco Cabello Neuropediatra del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA)
• Sr. Jaime Gajardo Presidente del Colegio de Profesores de Chile A.G. Las enfermedades y el financiamiento en la educación.
• Profesora Sra. Loreto Jara Profesora, Fundación Educación 2020 Políticas Públicas y Educación Inclusiva.

El foro tuvo como finalidad el acercamiento de las enfermedades raras a toda la comunidad educativa y sus autoridades competentes .
Dar a conocer diferentes aspectos de la problemática que tienen los escolares con enfermedades raras, crónicas y con alguna discapacidad permanente o temporal.
Parte de una mejor calidad de vida de estos escolares se convierte en una tarea prioritaria para las familias, por lo que se hace necesario generar interés, recursos educativos, buenas prácticas y nuevos proyectos pioneros en materia de educación de apoyo al estudiante, docente y familia implicados en este proceso.

Además el Día 1 de Julio, nuestra Presidenta y Vocera se reunió con la Dra.Ghislaine Arcil Jefa de división y previsión de enfermedades del Ministerio de Salud, en donde se dio a conocer a nuestra agrupación, se expuso los objetivos de la agrupacion y los planes a futuro que tenemos como agrupación.